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為落實國家基本公共衛生服務要求，我國基層醫療機構通過慢病隨訪系統構建起覆蓋高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等重點病種的規范化管理體系，推動慢性病防控從“被動治療”向“主動預防”轉型。

系統以“早發現、早干預、早管理”為核心，嚴格遵循每年至少4次面對面隨訪、1次全面健康體檢的服務規范。通過整合居民健康檔案、電子病歷與隨訪數據，實現動態監測血壓、血糖、肺功能等關鍵指標，并結合患者癥狀、用藥情況及并發癥風險進行分類干預。對血壓控制不達標或出現藥物不良反應的患者，系統自動生成個性化指導方案，2周內跟進轉診情況；對高危人群則通過智能篩查模型標記，優先安排專項體檢與健康宣教。

在服務模式上，系統突破傳統單線管理，推動公共衛生與臨床醫療深度融合。家庭醫生團隊借助移動隨訪終端，在社區、樓院或患者家中完成數據采集與健康評估，同步更新電子檔案；對行動不便者，通過可穿戴設備遠程傳輸血壓、血糖數據，實現實時預警與動態干預。此外，系統嵌入中醫“治未病”理念，提供體質辨識、節氣養生指導及八段錦等傳統運動建議，強化非藥物干預效果。

數據顯示，全國基層醫療機構通過慢病隨訪系統已為超2億慢性病患者建立健康檔案，高血壓、糖尿病規范管理率顯著提升，急性并發癥發生率明顯下降。隨著系統與智慧公衛平臺的深度整合，多學科協作、醫防融合的服務網絡正加速形成，為構建全周期健康管理體系提供有力支撐。