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為落實(shí)國(guó)家慢性病防控政策，慢病隨訪系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)化流程與智能化技術(shù)，為慢性病患者建立覆蓋全生命周期的動(dòng)態(tài)健康檔案。系統(tǒng)以患者為核心，從首次建檔到長(zhǎng)期隨訪形成閉環(huán)管理，確保健康信息實(shí)時(shí)更新、精準(zhǔn)應(yīng)用。

患者首次就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)抓取醫(yī)院信息系統(tǒng)中的基礎(chǔ)信息、既往病史、過敏史等數(shù)據(jù)，同步錄入體檢報(bào)告、用藥記錄等關(guān)鍵指標(biāo)。針對(duì)高血壓、糖尿病等重點(diǎn)病種，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)血壓、血糖等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成結(jié)構(gòu)化健康檔案。同時(shí)，系統(tǒng)支持患者通過移動(dòng)端自助完善信息，提升建檔效率。

在隨訪環(huán)節(jié)，系統(tǒng)根據(jù)患者病情分級(jí)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及生活方式制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃。對(duì)血壓未達(dá)標(biāo)患者，系統(tǒng)建議2周內(nèi)安排強(qiáng)化隨訪；對(duì)病情穩(wěn)定者，則生成季度隨訪計(jì)劃。隨訪過程中，醫(yī)務(wù)人員利用便攜設(shè)備完成現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳；對(duì)行動(dòng)不便患者，通過電話或視頻開展遠(yuǎn)程隨訪，系統(tǒng)自動(dòng)記錄溝通要點(diǎn)并更新檔案內(nèi)容。

系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)學(xué)知識(shí)庫與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，可對(duì)血壓波動(dòng)、血糖異常等數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析，自動(dòng)生成健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。例如，連續(xù)三日血壓超標(biāo)時(shí)，系統(tǒng)立即觸發(fā)警報(bào)并推送至醫(yī)生端，輔助制定干預(yù)方案。此外，系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)挖掘識(shí)別區(qū)域疾病流行特征，為公共衛(wèi)生決策提供數(shù)據(jù)支撐。

目前，該模式已在全國(guó)多地推廣，數(shù)據(jù)顯示，使用系統(tǒng)的地區(qū)患者血壓達(dá)標(biāo)率顯著提升，急診就診次數(shù)下降，構(gòu)建起“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化的健康管理新生態(tài)。