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隨著慢性病防控壓力持續(xù)攀升，慢病隨訪系統(tǒng)憑借智能化、信息化優(yōu)勢(shì)，已成為提升公共衛(wèi)生服務(wù)效能的核心工具。該系統(tǒng)通過整合物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備、大數(shù)據(jù)分析及遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)建起覆蓋全生命周期的健康管理網(wǎng)絡(luò)，其適用人群呈現(xiàn)多元化特征。

重點(diǎn)慢性病患者是系統(tǒng)服務(wù)的核心群體。高血壓、糖尿病、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)，系統(tǒng)通過可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)采集血壓、血糖、心率等數(shù)據(jù)，結(jié)合AI算法預(yù)警異常波動(dòng)，輔助醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。對(duì)于腦卒中康復(fù)患者、腫瘤放化療后人群等特殊病種，系統(tǒng)可追蹤康復(fù)指標(biāo)，評(píng)估恢復(fù)效果并預(yù)防復(fù)發(fā)。

老年群體與高危人群獲益顯著。65歲以上老年人因多病共存、行動(dòng)不便，系統(tǒng)通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立動(dòng)態(tài)健康檔案，提供用藥提醒、復(fù)診通知及視頻問診功能，減少往返醫(yī)院頻次。具有肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等高危因素者，系統(tǒng)則通過早期篩查與生活方式干預(yù)，降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

偏遠(yuǎn)地區(qū)居民突破資源限制。針對(duì)交通不便、醫(yī)療條件有限的區(qū)域，系統(tǒng)借助5G網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)高清視頻問診與超聲影像實(shí)時(shí)傳輸，使基層患者享受三甲醫(yī)院同質(zhì)化服務(wù)。同時(shí)，系統(tǒng)支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住老人建立健康畫像，通過智能床墊、睡眠監(jiān)測(cè)儀等設(shè)備預(yù)警并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

目前，該系統(tǒng)已形成“醫(yī)療機(jī)構(gòu)-社區(qū)-家庭”三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，覆蓋全國(guó)多數(shù)省份，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)率與慢性病規(guī)范管理率顯著提升，為構(gòu)建“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化健康生態(tài)提供技術(shù)支撐。